حالة طبية للنقاش ( Medical case )

[Medicalmath]

X MAN 55 YEARS SAUDI PATIENT 4 DAYS POST-RIGHT HEMICOLECTOMY HAS DEVELOPED HYPOTENSION AND TACHYCARDIA .
ON EXAMINATION PATIENT FEBRILE 39.9 BP 66\40 AND RR 20Breaths\MIN HR 125B\MIN.
WAHT IS THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND HOW TO MANAGE THIS PATIENT ?
بسم الله الرحمن الرحيم
مشكلة طبية حدثت لمريض عمرة 55 سنه بعد عملية استئصال الالجزء الأيمن من الأمعاء الغليظة نتيجة سرطان اجاركم الله بعد العملية ب 4 ايام المريض انخفض ضغظه مع ازدياد ضربات القلب والتنفس .
ماهو التشيخص المبدئي وكيف يتم التعامل مع المريض لانقاذ حياته باذن الله ؟
حالة طبية ليست بالصعبة نرجو من جميع المختصين المشاركة ولكم الشكر .
DISSCUSION IN ENGLISH PLEASE

[طبيب المستقبل]

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
I am not an expert, undergraduate student, so I do not have alot of information. But I will try my best.

Because the colon is responsible for absorption of fliuds from the gut, then in this patient i think that he is loosing fluids in the feaces, and the blood volume will decrease gradualy after each meal, and in these four days the kidney is trying to compensate the fluid lost, untill there is a marked hypovolemia and this requirs a normal salin supplementation.

[طبيب المستقبل]

About the diffrential diagnosis, forgive me that I did not study medicine yet.
about increasing HR, there is a sympathetic reflex about hypotension to increase HR. as we know, BP=HR × Peripheral resistance(PR).

[Medicalmath]

السلام عليكم ورحمة الله وبركاتة
ماشاء الله تبارك الله عدد الزيارات اكثر من الردود .
أشكر اللأخ طبيب المستقبل على مشاركته وان كان هناك بعض الملاحظات .
كنت اتوقع مشاركة اطباء وطلاب السنوات الاكلنيكية ولكن في المستقبل نأمل ذلك انشاء الله .
أما عن إجاباتك فإنني أكرر الشكر على المشاركة ومحاولة تفسيرك المشكلة والتعامل معها .
لكن ياأخي يبدو من إجاباتك انك لم تدرس الطيب السريري ولا الجراحة بعد حيث اننا نقصد في هذه الحالة كيف تتعامل معها في ثواني لانك قد تكون سبب في انقاذ حياة شخص بعد قدرة الله سبحانة وتعالى فان المريض بهذه الحالة سوفي يتوفى بدلائل العلامات الحيوية المذكورة حاله حال اي شخص يحتضر ففي تلك اللحظة يتطلب منك العمل و ليس التفسير الفسيولوجي انت طبيب مناوب لست استاذ فسيولوجيا .
اما من ناحية التفسير الفسيولوجي الاول فهو تفسير يحتاج لإعادة نظرحيث انك تفضلت وذكرت ان عملية امتصاص السوائل في منطقة القولون وهذا ليس بصحيح ( العفو ) . انما تتم عملية الامتصاص في الامعاء الدقيقة لإحتوائها على خملات امتصاص لها تركيبة وظيفية خلقها الله سبحانة وتعالى وميزها دون اعضاء الجسم بحيث انها تزيد مساحت سطحها لزيادة اكبر كمية امتصاص للسوائل ( Chyme) خليط من الماء والعصارات والانزيمات بمافيها من الاحماض الامينية والدهنية ... الخ بينما القولون لاتوجد فيه هذه الخملات ولكنه يقوم بعملية اعادة ((( إعادة ))) إمتصاص بعض السوائل الزائدة عند الحاجة , فاذا نظرت الى السؤال فاني قد ذكرت ان العملية في الجزء الايمن فقط وهو يتكون من ( الاعور والزائدة الدودية والقولون الصاعد ونصف المستعرض ).
Cecum , Vermiform Appendix < ascending colon and half of transverse colon يعني ذلك انه باقي للمريض النصف الثاني وما يحدث اثنا العملية هو ان يتم استئصال هذا الجز وربط منطقة Terminal Illeumاللفائفي الطرفي ب نصف القولون المستعرض ووضع كيس خارجي للمريض لمدة معينة يتم منها عملية الاخراج حتى يتسنى للجرح ان يلتئم .
أما عن التفسير الثاني فهو كلام صحيح حيث انك فسرت العلاقة بين ارتفاع ضربات القلب كتعويض عن انخفاض الضغط ولكن هذا لايهمنا حيث اني اسأل لملذا حدث هذا واعتبرته تشخيص وهذا غير صحيح فهذا هو الباثوفسيولوجي Pathophysiology اي علم وظائف الاعضاء المرضي حتى انه ليس تفسير فسيولوجيا كما انك اعتقدت .
ولست اريد الاطالة لكني اشكرك و اعذرني إذا كانت لهجتي قاسية .
وسوف اقوم بالحل ومن ثم التفسير لهذه الحالة فسيولوجيا وباثوفسيولوجيا وباثولوجي
DIAGNOSIS IS ACUTE CIRCULATORY FALIURE (( SHOCKED ) ) DUE TO EITHER SEPSIS OR PULMONARY EMBOLISM .
HOW TO MANAGE THIS PATIENT BY
1- GIVE HIM OXYGEN 100%.
2- INSERT TWO LARGE BORNE CANNULA 14-16GAUGE IN BOTH ANTICUBITAL FOOSA OR EXTERNAL JUGULAR VEINS .
3- TAKE SAMPLE OF BLOOD FOR
CBC, ELECTROLYES ,RFT,LFT,CULTURE,ABG .
4- ADMINSTRATE COLLOID FLUDE NS OR RS .
5- CATHETRIZE PATIENT FOR URINARY OUTPUT .
6- CXR .
7- URINALYSIS AND CULTURE .
8- ADMITTE HIM TO ICU .
9-ECG.
10 ABx IF SUSPECT INFECTION BROAD ANTIBIOTICS CEPHALOSPORINE
WAIT FOR RESULT AND MAKE FURTHER MANAGENT ACCORDING TO RESULT TO TREAT UNDERLYNIG CAUSE.
ا- التشخيص المبدئ للحاله هو اضطراب في الدورة الدموية وينتج هذا الاضطراب نتيجة احدى امرين
جلطة رئوية او تسمم بسبب البكتريا ( INFECTION LEAD TO BACTEREMIA AND SEPTICEMIA )
ماتعملة وانت طبيب مناوب على سبيل المثال هو الاتصالل بالاستشاري وطلب المساعدة فورا من الاخصائيين والممرضات
اعطائه كمية اكسجين بتركيز 100%
ادخال ابرتين كبيرتين في كلتا اليدين او الرقبه ذات فتحات كبييرة وسحب عينة دم
ارسال العينة الى المختبر وتطلب صورة دم كاملة غازات الدم وظائف كبد وظائف كلى ومزرعة الدم لمعرفة وجود بكتيريا في الدم او لا
تركيب قسطرة بولية لمعرفة كمية البول التى تخرج واخذ عينة بول للتحليل والمزرعة لاستبعاد التهاب المساللك البولية ولنمنع حدوث الفشل الكلوي حيث ان الجسم يقوم كما ذكرت بعملية تعويض فيحدث اتساع في الشرايين والاوردة مما ادى لحدوث انخفاض في الضغط فيقوم القلب تلقائيا بزيادة عدد الضربات لايصال الدم الى المخ فتنقبض الشعيرات الدموية وتنقبض الاوردة والشرايين في الكلى لذلك نعطي المريض سوائل لمنع حدوث هذا التقلص في الاوردة والشرايين لانه يؤدي الى الفشل الكلوي
اقوم بادخالة الى العناية المركزة واطلب صورة لاشعة الصدر لمعرفه حدوث اي من الامراض المعدية او ظهور علامات تدل على الجلطة كذلك اطلب تخطيط قلب لاسبعاد الجلطة سواء كانت رئويه او قلبية .
وانتظر باقي النتائج لمتابعة العلاج امافي حالة توقع صدمة تسممية SEPTIC SHOCK وذلك بارتفاع في درجة الحرار والرعشان فاني اعطي مضاد حيوي مع المغذيات ويكون يغطي الغرام الموجبة والسالبة GRAM NEGATIVE / POSITIVE AND ANEAROBES .
أكرر شكري لك أخي طبيب المستقبل و بإذن الله تكون كذلك .

[Medicalmath]

--------------------------------

[طبيب المستقبل]

أشكر لك شرحك الرائع والمفيد.

وكما قلت لك في الرد أني لم أدرس الطب الباطني ولا الجراحة ولم أدخل في السنوات الإكلينيكية بعد، بل على نهاية السنوات النظرية.

أتمنى منك اتحافنا بالمزيد للفائدة وأكرر لك شكري فمن لا يتعلم لا يخطئ وشكرا لك.

[طبيب المستقبل]

You will give me a favor if explain to me:
WHY THERE IS INCREASE HR,RR, AND DICREASE BP IN PULMONARY EMBOLISM OR SEPSIS??

وشكرا لك على صبرك.

[Medicalmath]

The embolus obstructs flow in the pulmonary arteries and thus causes an increase in resistance to blood flow in the pulmonary vessels. Severe pulmonary hypertension, RV strain, and cardiac heart failure occur when more than 50-60% decrease in perfusion. In addition, intrapulmonary reflexes stimulate the relase of humoral substances that lead to vasoconstriction throughout the lungs and thus increases pulmonary vascular resistance.

10% of PE will progress to pulmonary infarction. The lung depends on 3 sources of oxygen (airways, bronchial circulation, pulmonary circulation) and therefore the chance that all 3 sources will be compromised simultaneously are not great.

The most important pathophysiological consequence of PE is V/Q mismatch in which there is "dead space" ventilation in some parts of the lung and overperfusion in others. "Dead space" ventilation refers to ventilation of lung segments that have obstructed vascular supply and thus no perfusion. On the other hand, overperfusion and decreased vascular resistance in other parts of the lung leads to right-to-left intrapulmonary shunting with insufficient oxygenation of a large portion of perfused blood.

اما بالنسبة لل sepsis or septic shock
Systemic vasodilation and hypotension
● Tachycardia; depressed contractility
● Vascular leakage and edema; hypovolemia

ومن السابق يتضح لك الميكانيكية لكن لمعرفة السبب الرئيسئ فهو كالتالي
Cytokine and inflammatory mediator cascade lead to Cardiac dysfunction and microvascular injury ====}Hypotension and shock
>
طبعا الموضوع صعب شوية لانك لم تتدرس الباثولوجي فهو اللذي يفسر لك الموضوع اكثر لان الفسيولوجي يفسر الحالة الطبيعية للانسان

[Medicalmath]

وشكرا لك على صبرك.
Don`t be hesitated to ask MedicalMath`s Master again

[Medicalmath]

--------------------------

[طبيب المستقبل]

جزاك الباري خيرا ووفقك لما يحب ويرضى.

ولي عودة بعد الامتحانات................